龙游县城乡居民合作医疗2014年主要保障条款摘要

第一款 本保障条款与2014年城乡居民合作医疗参合凭证共同组成城乡居民合作医疗保障约定。

第二款　参合对象及规定

一、本县户籍的城乡居民均可以户为单位参加城乡居民合作医疗。

二、已参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或已经参加其它社会基本医疗保险的人员不能参加城乡居民合作医疗，重复参加的不能重复享受待遇。其中，已参加职工医保且处于住院统筹未生效期的城乡居民可以参加城乡居民合作医疗，但当职工医保住院统筹生效后就不能享受合作医疗待遇。

三、城乡居民参加合作医疗后，又参加职工医保或其它社会基本医疗保险的，当职工医保或其它社会基本医疗保险住院统筹生效后就不能享受合作医疗待遇。

城乡居民停止参加职工医保或其它社会基本医疗保险的，个人在中止原社会基本医疗保险关系后的90天内凭社会医疗保险经办机构出具的证明，可以参加当年度城乡居民合作医疗，医疗保障期限为受理申请的次月起至本统筹年度末。

第三款　中途参合规定

在参合年度内新获得本县户籍的复退军人、新出生婴儿、毕业或结业的回乡学生、婚嫁迁入人员、归正人员等，其家庭成员应参加对象均已参加城乡居民合作医疗的，可在其获得本县户籍后90天内，凭居民户口薄等相关证明材料参加当年度城乡居民合作医疗。医疗保障期限为受理申请的次月起至本统筹年度末，其中新生儿的医疗保障期限为出生之日起至本统筹年度末。

其他人员原则上不能中途参合，确需中途参合且其家庭成员应参合对象均已参加城乡居民合作医疗的，应由户口所在地村委会（社区）提出申请，经镇、乡人民政府、街道办事处审核，报县合管办审批同意后方可参合。医疗保障期限为县合管办批准同意后的第91日起至本统筹年度末。

第四款　延迟或者中断参合规定。从2012年起应参合而未参合、中断参合又未参加其它社会基本医疗保险的城乡居民，2014年要求重新参加城乡居民合作医疗时，应主动补缴2012年后（含2012年）应缴的参合费用，补缴标准为每人每年150元，且不能享受补交年度的合作医疗待遇。没按规定主动补缴的，当年度住院结报补偿时，必须把历年应缴的参合费用补全后才能进行结报补偿。

第五款　缴费标准、日期与保障期限

（一）缴费标准

2014年城乡居民合作医疗的筹资标准为每人每年510元（含体检15元），其中城乡居民个人缴费150元，财政补助360元。

（二）特殊人群缴费

1、低保人员。对持有有效《龙游县最低生活保障卡》的城乡居民，其参加合作医疗的个人缴费部分由财政负责解决。

2、残疾人员。对持有有效《重度残疾人救助证》或《中华人民共和国残疾人证》（第二代证）且残疾等级在二级及以上的城镇居民；持有有效《重度残疾人救助证》或《中华人民共和国残疾人证》（第二代证）且年龄在60周岁以上的农村居民，其参加合作医疗的个人缴费部分由财政负责解决。

3、重点优抚对象。无工作的七级至十级残疾军人、解放战争复员军人、建国后复员军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属等参加合作医疗的个人缴费部分由财政负责解决。

4、中途参合人员的当年个人缴费金额为每人150元。

（三）缴费截止日期与保障期限

2014年度城乡居民合作医疗的缴费截止日期为2013年12月10日，参合有效期限为2014年1月1日零时至2014年12月31日23时59分。超过规定时间未缴费者，年度内不再办理正常参合手续。统筹年度正式启动后参合人不能要求退还已经缴纳的参合费用。

 第六款 医疗保障待遇

（一）普通门诊医疗保障待遇。

参合患者凭《居民身份证》或其它有效证件，在本县内县级以下基层定点医疗机构(含县妇保院)就诊的可报医疗费用按40%报销；在本县内县级定点医院就诊的门诊诊查费按70%报销；每人每年累计报销最高限额为700元。

未联网即时结报发生的医疗费用不予报销。

（二）住院医疗保障待遇。

1.起付线：住院医疗费用（指可报住院医疗费用，下同）起付线，本县内县级以下实施药品零差率销售的基层定点医疗机构300元，本县内未实施药品零差率销售的民营定点医疗机构及县中医院600元，县人民医院及县外定点医疗机构800元。

2.政策范围内住院费用报销比例：参合患者到本县内县级以下实施药品零差率销售的基层定点医疗机构住院治疗的报销比例为85%；到本县内实施药品零差率销售的县级定点医疗机构和本县内未实施药品零差率销售的民营定点医疗机构住院治疗的报销比例为75%；经县级医院转诊到县外定点医疗机构住院治疗的报销比例为60%；未经县级医院转诊擅自到县外定点医疗机构住院治疗的报销比例为45%。

其中：外出务工参合人员因急诊到当地“医保定点医疗机构”或“合作医疗定点医疗机构”住院治疗的报销比例为60%。

3、封顶线：每人每年累计报销最高限额为15万元。

4、连续参合奖励政策。对连续参合且没有享受到住院医疗费用报销的参合对象实行积分优惠政策，在原报销标准的基础上，每继合一年报销比例提高0.5个百分点，最高可提高到5个百分点。期间出现中断参合或已享受到住院医疗费用（含特殊病种）报销的，其积分自动归“0”。

5、双向转诊起付线补差政策。参合患者在区域内定点医疗机构实行双向转诊的可享受起付线补差政策。

6、县外就医备案政策。未经县级医院转诊擅自到县外定点医疗机构住院治疗的参合患者（包括外出务工人员），应在外出诊治前或入院后5个工作日内到户口所在地合管员或县业管中心登记备案(也可通过电话登记备案)，未按规定登记备案的报销比例下浮3个百分点。

7、脱保补缴政策。城乡居民按规定连续参加合作医疗的才能按本条款规定的标准进行住院结报补偿。应参合而未参合或中断参合又未参加其它社会基本医疗保险的城乡居民，本年度已正常缴费，当住院结报补偿时，必须把历年应缴的参合费用补全后才能进行结报补偿。

（三）特殊病种门诊医疗保障待遇。

1.特殊病种种类：各类恶性肿瘤放化疗治疗（维持性治疗），糖尿病，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，慢性肾功能衰竭的透析治疗，器官和组织移植后（含心脏植入支架后）抗排异、抗凝治疗，肺结核辅助治疗，重性精神障碍性疾病，10岁以下苯丙酮尿症患儿及长期卧床需要连续治疗且费用较高患者等10大类疾病纳入特殊病种门诊管理。

2.特殊病种门诊医疗费用报销标准。特殊病种患者门诊诊疗费用（指可报医疗费用）报销不设起付线，固定报销比例为75%，并实行当场结报与月报销最高限额管理，具体病种月报销最高限额标准为：

病种名称	月报销最高限额标准（元）
各类恶性肿瘤放化疗治疗期	2700
各类恶性肿瘤维持治疗期	600
慢性肾功能衰竭的透析治疗	5600
器官和组织移植后（含心脏植入支架后）抗排异、抗凝治疗	750
糖尿病	600
重性精神障碍性疾病	600
再生障碍性贫血	1500
系统性红斑狼疮	600
肺结核辅助治疗	750
10岁以下苯丙酮尿症患儿	600
长期卧床需要连续治疗且费用较高患者	600-1200

3、特殊病种认定。参合人员患有以上所列特殊病种需门诊治疗的，填写《龙游县城乡居民合作医疗享受特殊病种门诊待遇审批表》、提供近两年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案、出院小结等资料，先经县特殊病种认定专家组专家认定，符合特殊病种认定标准的，再到驻医院或乡镇、街道合作医疗服务窗口办理核准手续，并交纳近期一寸免冠照片二张，最后由县业管中心发给《龙游县城乡居民合作医疗特殊病种专用就诊卡》(以下简称《特殊病种就诊卡》)。

4、特殊病种患者就诊管理。特殊病种患者就诊时必须凭参合有效身份证件（居民身份证）和《特殊病种就诊卡》，在自行选定的二家定点医院就诊治疗，变更定点医院需到县业管中心办理变更手续。

5、特殊病种治疗期限。特殊病种门诊治疗期根据认定专家意见确定，最长为三年(各类恶性肿瘤放化疗治疗期的期限最长为6个月)，三年后如需继续治疗的，可凭特殊病种就诊卡重新申请办理，治疗期需跨年度的，参合后会自动续延生效。

（四）儿童“二病”报销补偿优惠政策。患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种的0—14周岁（含14周岁）参合儿童，在规定的定点医疗机构住院治疗的，其住院医疗费用报销比例上浮10个百分点。

（五）中医药与国家基本药物报销补偿优惠政策。参合患者在定点医疗机构就诊使用国家基本药物目录内药品的相关费用报销比例上浮5个百分点；参合患者在定点医疗机构就诊使用中草药、中药饮片、常用中医诊疗项目的其相关费用报销比例上浮10个百分点。

（六）大病补充保险待遇。为提高城乡居民抵御重大疾病能力，为参合城乡居民每人购买一份大病医疗补充保险，参合患者年度内合作医疗、大病救助等补偿后个人承担累计有效费用超过1.5万元的，超过1.5万元以上部分的住院有效医疗费用再报销50%，每人每年累计报销最高限额10万元。

 (七)不能列入合作医疗基金支付范围的项目

1、服务类项目。①挂号费、病历工本费。出诊费、特需医疗服务费；②就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、煎药费、膳食费（含药膳）、文娱活动费等特需服务和生活服务费用。

2、非疾病治疗类项目。①各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术等（如：重脸术、斜视矫正术、矫正口吃、雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；②各种减肥、增高、增胖项目；③各种健康检查；④预防、保健性的诊疗项目；⑤各种医疗咨询、健康咨询、疾病预测等。

3、诊疗设备及医用材料类项目。①眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；②各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；③省物价部门规定不可单独收费或超过最高限价的一次性材料。

4、治疗类项目。①近视眼矫形术；②气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5、其它类项目。

（1）使用的药品或者诊疗项目未列入合作医疗药品目录或者医疗服务目录的，但实行按病种定额付费的除外；

（2）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；

（3）在非定点医疗机构就医、购药发生医药费用的；

（4）因违法犯罪或自杀、自残等造成自身伤害发生医药费用的；

（5）可以从第三人处获得补偿或应当由第三人负担医药费用的；

（6）因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；

（7）有挂名住院，伪造、涂改医药费收据、病历、处方等欺诈行为的；

（8）使用未经审批大型仪器检查及特殊治疗所发生医疗费用的；

（9）应当由公共卫生负担的；

（10）境外就医的；

（11）合作医疗管理部门规定的其他情形。

(八)需自负一定比例后再列入合作医疗基金支付范围项目

1、应用X—射线计算机层摄影装置（CT），核磁共振成象装置（MRI），单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT），单光子发射计算机断层显象（ECT），心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA），超声胃镜等大型医疗设备进行的检查、治疗，体外震波碎石，高压氧仓治疗，射频治疗，γ—刀，X—刀，光子刀，心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法，快中子治疗，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，心脏搭桥与心导管球囊扩张术等产生的费用，由个人自负20%后再列入合作医疗基金支付范围。

2、人工器官、体内置放材料及物价部门规定的可单独收费的单价在200元以上的一次性材料（含植入性材料），由个人自负20％后列入合作医疗基金支付范围，单项累计最高限额为3万元，单项累计超过最高限额3万元以上的部分由个人自负。

3、监护病房（ICU、CCU）、层流病房、灼伤病房，由个人自负20%后再列入合作医疗基金支付范围，普通病房床位费每日最高支付限额为30元，超过30元部分由个人自负。

(九)意外伤害、中毒、交通事故、车祸类疾病报销政策

1、意外伤害、中毒类疾病。经审查，无第三者责任的，由个人先自负25%后再列入合作医疗基金支付范围。有第三者责任的基金不予支付。

2、交通事故、车祸类疾病。根据交通事故认定书，由参合患者本人负主责的住院医疗费用由个人自负25%后再列入合作医疗基金支付范围；由参合患者本人负同等责任的住院医疗费用由个人自负50%后再列入合作医疗基金支付范围；由参合患者本人负次责的住院医疗费用由个人自负75%后再列入支付范围；参合患者本人无事故责任的其医疗费用不能列入基金支付范围。

非他人造成的或由参合患者负全责的交通事故、车祸类疾病，参照“意外伤害类疾病”办理。

3、意外伤害和交通事故类疾病的后续治疗费用参照其首次报销时的状况认定。如该患者发生意外伤害或交通事故类疾病首次住院时未参合的，即使本年度已经参合，但其意外伤害和交通事故类疾病的后续治疗费用仍不能报销。

4、交通事故、车祸类疾病，需提供交警部门出具的交通事故责任认定书才能办理报销手续。如当事人一方系同一经济主体（既同一户口薄中的成员）的其责任认定可参照相关当事人的责任认定标准。

(十)合作医疗用药管理规定。

1、目录中的甲类药品，其费用列入合作医疗基金支付范围；

2、目录中的乙类药品，其费用个人自负10%后再列入合作医疗基金支付范围；

3、以下药品产生的费用不能列入基金支付范围；

①主要起营养滋补作用的药品和目录外药品；

②部分可以入药的动物及动物脏器、干（水）果类；

③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

⑤合作医疗管理部门规定不予支付的其它药品。

(十一)医疗收费管理

参合患者医疗费用支付标准按《浙江省医疗服务价格手册》和相关文件规定的标准执行，超过规定标准的费用不能列入合作医疗基金支付范围。

第九款　参合患者办理医疗费用报销手续须知

（一）参合人员在本县合作医疗定点医院门诊就诊后，凭参合有效身份证件（居民身份证），其门诊医疗费用实行当场结报。未按规定出示参合有效身份证件的其医疗费用不能列入合作医疗基金支付范围。

（二）参合人员在本县内合作医疗定点医院住院治疗的，凭参合有效身份证件（居民身份证），其住院医疗费用可在就诊医院直接结报。

（三）特殊病种参合患者凭参合有效身份证件（居民身份证）和《特殊病种就诊卡》，在核定的定点医院就诊后，其门诊医疗费用实行当场结报，未按规定出示参合有效身份证件（居民身份证）与《特殊病种就诊卡》发生的费用或未到指定医院就诊的或使用规定范围外诊疗项目、药品的医疗费用，不能列入合作医疗基金支付范围。

（四）参合患者因病情需到县外医院住院就诊的，应于出院后30天内持有效票据、出院小结、住院医药费用清单、县外就医证明（已登记备案过或办理过转院手续的不需提供）、 参合有效身份证件（居民身份证）等，到户籍所在地乡镇（街道）合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续。

（五）参合人员外出务工期间在异地急诊住院治疗发生的住院医疗费用，应于出院后30天内凭本人居住证等相关务工证明、有效医疗费用单据、住院医药费用清单、出院小结、县外就医证明（已登记备案过的不需提供）、有效身份证件（居民身份证）等材料，到户籍所在地乡镇（街道）合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续。

（六）跨年度的住院医疗费用发票单据（以出院日期为准），应在年度结束后30天内到户籍所在地乡镇（街道）合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续。如超过30天仍未到户籍所在地乡镇（街道）合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续，且当年又未续保的对象，作自动放弃补助权利处理。

（七）对符合合作医疗基金支付范围的意外伤害、中毒类疾病，且凭住院发票原件报销的，患者可凭参合患者本人或直系亲属的“意外伤害、中毒类疾病结报承诺书”办理结报手续。

意外伤害、中毒类疾病使用发票复印件办理合作医疗报销的或医疗费用数额较大的或有异议的，除需提供司法部门或所在村（居）委会证明外，还需经过合作医疗专业人员调查取证，才能办理结报手续。

（八）交通事故、车祸类疾病，需提供交警部门出具的交通事故责任认定书才能办理结报手续。

（九）参合人员应凭医疗机构开具的医疗费用原始单据办理结报。参合人员的医疗费用原始单据已另有其他用途的，可使用单据复印件结报。单据复印件须加盖原件存放单位印章、经办人签名，并在复印件上注明“原件存放在本单位，该复印件与原件一致”的字样。

（十）参合人员持票据到户籍所在地乡镇（街道）合作医疗服务窗口办理医疗费用结报手续的，还须提供患者本人或直系亲属在指定银行开设的个人结算帐号及开户名称。